Κυριακή, 11 Οκτωβρίου 2015

Χρηματική ικανοποίηση από ιατρικό λάθος Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου




 

Παρατίθεται απόσπασμα της υπ.αρ. 3076/2008 απόφασης του Διοικητικού Εφετείου Αθηνών (13ο Τμήμα), δημοσιευμένης στην Τράπεζα Νομικών Πληροφοριών του ΔΣΑ.

«… Επειδή, ο Εισαγωγικός Νόμος του Αστικού Κώδικα ορίζει στο άρθρο 105 ότι: «Για παράνομες πράξεις ή παραλείψεις των οργάνων του δημοσίου κατά την άσκηση της δημόσιας εξουσίας που τους έχει ανατεθεί, το δημόσιο ενέχεται σε αποζημίωση, εκτός αν η πράξη ή η παράλειψη έγινε κατά παράβαση διάταξης που υπάρχει για χάρη του γενικού συμφέροντος ...» και στο άρθρο 106 ότι οι διατάξεις, μεταξύ άλλων, του προηγούμενου άρθρου «εφαρμόζονται και για την ευθύνη των δήμων, των κοινοτήτων ή άλλων νομικών προσώπων δημόσιου δικαίου από πράξεις ή παραλείψεις των οργάνων που βρίσκονται στην υπηρεσία τους». Κατά την έννοια των ανωτέρω διατάξεων, ευθύνη προς αποζημίωση γεννάται όχι μόνον από την έκδοση μη νόμιμης εκτελεστής διοικητικής πράξης ή από τη μη νόμιμη παράλειψη έκδοσης τέτοιας πράξης, αλλά και από μη νόμιμες υλικές ενέργειες των οργάνων του Δημοσίου ή νομικού προσώπου δημόσιου δικαίου ή από παραλείψεις οφειλομένων νόμιμων υλικών ενεργειών αυτών, εφόσον οι υλικές αυτές ενέργειες ή παραλείψεις συνάπτονται με την οργάνωση και λειτουργία των δημόσιων υπηρεσιών ή των υπηρεσιών νομικού προσώπου δημόσιου δικαίου. Εξάλλου, κατά την έννοια των ανωτέρω διατάξεων, υπάρχει ευθύνη του Δημοσίου ή νομικού προσώπου δημόσιου δικαίου, τηρουμένων και των λοιπών προϋποθέσεων του νόμου, όχι μόνον όταν με πράξη ή παράλειψη οργάνου των νομικών αυτών προσώπων παραβιάζεται συγκεκριμένη διάταξη νόμου, αλλά και όταν παραλείπονται τα ιδιαίτερα καθήκοντα και υποχρεώσεις που προσιδιάζουν στη συγκεκριμένη υπηρεσία και προσδιορίζονται από την κείμενη εν γένει νομοθεσία, τα διδάγματα της κοινής πείρας και τις αρχές της καλής πίστης. Περαιτέρω, κατά την έννοια των ανωτέρω διατάξεων, το Δημόσιο και τα νομικά πρόσωπα δημόσιου δικαίου υποχρεούνται σε αποκατάσταση κάθε θετικής ή αποθετικής ζημίας, τα δε δικαστήρια της ουσίας μπορούν, επί πλέον, να επιδικάσουν σε βάρος τους χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης ή ψυχικής οδύνης, κατ ανάλογη εφαρμογή του άρθρου 932 του Αστικού Κώδικα, κατά το οποίο σε περίπτωση αδικοπραξίας, ανεξάρτητα από την αποζημίωση για περιουσιακή ζημία, το δικαστήριο μπορεί να επιδικάσει εύλογη κατά την κρίση του χρηματική ικανοποίηση λόγω ηθικής βλάβης αυτό ισχύει, μεταξύ άλλων, ιδίως για εκείνον που υπέστη προσβολή της υγείας του (ΣτΕ 2736, 2739/2007, 521/2006 κ.ά.). Σύμφωνα δε με την τελευταία αυτή διάταξη το δικαστήριο μπορεί να επιδικάσει χρηματική ικανοποίηση, αν κρίνει ότι ο αιτών υπέστη ηθική βλάβη και να προσδιορίσει το κατά την κρίση του εύλογο ποσό της επιδικαστέας χρηματικής ικανοποίησης για την αποκατάσταση αυτής με βάση τους κανόνες της κοινής πείρας και της λογικής, λαμβάνοντας ιδίως υπόψη, το είδος της προσβολής, την έκταση της βλάβης, τις συνθήκες τέλεσης της αδικοπραξίας, τη βαρύτητα του πταίσματος, την οικονομική, κοινωνική και προσωπική κατάσταση των μερών (ΑΠ 674/2004, 804/2008 κ.ά).

Επειδή, εξάλλου, ο α.ν. 1565/1939 «Περί κωδικός ασκήσεως του ιατρικού επαγγέλματος» (Α' 16) ορίζει στο άρθρο 13 ότι: «Ο ιατρός οφείλει να ασκή ευσυνειδήτως το επάγγελμα αυτού και να συμπεριφέρηται τόσον εν τη ασκήσει του επαγγέλματος, όσον και εκτός αυτής κατά τρόπον αντάξιον της αξιοπρέπειας και εμπιστοσύνης τας οποίας απαιτεί το ιατρικόν επάγγελμα» και στο άρθρο 24 ότι: «Ο ιατρός οφείλει να παρέχη μετά ζήλου, ευσυνειδησίας και αφοσιώσεως την ιατρικήν αυτού συνδρομήν, συμφώνως προς τας θεμελιώδεις αρχάς της ιατρικής επιστήμης, και της κτηθείσης πείρας, τηρών τας ισχύουσας διατάξεις περί διαφυλάξεως των ασθενών και προστασίας των υγιών».

Επειδή, στην προκειμένη περίπτωση από τα στοιχεία της δικογραφίας προκύπτουν τα εξής: Η εκκαλούσα, γεννηθείσα το έτος 1960, .... υπηκοότητας, απασχοληθείσα στη χώρα της ως ........ , κάτοχος προσωρινής άδειας παραμονής στην Ελλάδα, όπου, κατά τους ισχυρισμούς της, εργάζεται ως ...., με την ασκηθείσα ενώπιον του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου από 30.4. 2001 αγωγή της, προέβαλε ότι από παράνομες πράξεις των οργάνων του εφεσίβλητου ν.π.δ.δ. στο νοσοκομείο «….», τα οποία της παρείχαν τις ιατρικές τους υπηρεσίες χωρίς την απαιτούμενη ιδιαίτερη επιμέλεια και φροντίδα και παρά τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης, υπέστη σημαντική βλάβη της υγείας της, ζήτησε δε ως αποζημίωση, για την αποκατάσταση της ζημίας και της ηθικής βλάβης που υπέστη, να επιδικαστούν υπέρ της τα αναφερόμενα στην πρώτη σκέψη χρηματικά ποσά. Ειδικότερα, προέβαλε ότι εισήχθη στις 26.2.1999 στο ……  Νοσοκομείο και ειδικότερα στη Β' Χειρουργική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του εφεσίβλητου με διάγνωση «τοξική οζώδης βρογχοκήλη». Επειδή δεν σημειώθηκε βελτίωση της υγείας της  με τη θεραπεία που ακολουθήθηκε, κρίθηκε αναγκαία η χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης, ανέλαβε δε ο χειρουργός ….., ο οποίος πραγματοποίησε στις 22.3.1999 αφαίρεση του θυρεοειδούς (ολική θυρεοειδεκτομή). Λόγω όμως αμελείας του και έλλειψης προσοχής, κατά τους ισχυρισμούς της εκκαλούσης, αχρήστευσε ταυτόχρονα και τις φωνητικές χορδές της αποκόπτοντας κατά την αφαίρεση του αδένα τα δύο λαρυγγικά νεύρα που είναι υπεύθυνα για την κινητικότητα αυτών (χορδών). Στις 15.11.1999 η εκκαλούσα εισήχθη Ωτορινολαριγγολογική Κλινική του Νοσοκομείου «……» με προβλήματα δύσπνοιας και αφωνίας, υποβλήθηκε δε από τον Καθηγητή Ω.Ρ.Λ. …. σε «μερική χορδοτομή παρά τη φωνητική αποφύσει», μετά δε την επέμβαση επήλθε μεν βελτίωση αναπνευστικής ευχέρειας σε σχέση με την προηγούμενη κατάσταση, ουδέποτε, όμως, ανέκτησε τη φωνή της, καθόσον η βλάβη είναι μη ανατάξιμη. Προς απόδειξη δε των παραπάνω ισχυρισμών προσκόμισε και επικαλέστηκε: α) την από 19.2.1999 βεβαίωση του Λέκτορα Χειρουργικής του Πανεπιστημίου …….  ότι η εκκαλούσα πάσχει από Ca θυρεοειδούς αδένος και χρήζει άμεσης εισαγωγής σε χειρουργική κλινική, β) την από 29.3.1999 ιστολογική έκθεση της παθολογοανατόμου ιατρού …… του  …. Νοσοκομείου, σύμφωνα με την οποία διαγνώστηκε «θυρεοειδής αδένας βάρους 60 γρ. με: 1) εστίες θηλώδους καρκινώματος και κατά τους δύο λοβούς μ.δ. 0,5 εκ. (κατά το δεξιό) και 0,3 εκ. (κατά τον αριστερό) τύπου εν μέρει θυλακιώδους και 2) αλλοιώσεις πολυοζώδους βρογχοκήλης. Παραθυρεοειδές σωμάτιο (δεξ.) με ελάττωση των λιπωδών κενοτοπίων», γ) το από 21.4.1999 ολόσωμο σπινθηρογράφημα και UPTAKE θυρεοειδούς αδένος με Ι-131 του …., στο οποίο μεταξύ των άλλων αναφέρεται ότι «στη θέση του θυρεοειδούς παρατηρείται μεγάλο υπόλειμμα στη κοίτη του αδένα», δ) τα από 31.8.2000 και 2.11. 2000 πιστοποιητικά νοσηλείας του Διευθυντή της Ω.Ρ.Λ. Κλινικής του Νοσοκομείου ….., κατά τα οποία η εκκαλούσα νοσηλεύθηκε από 15.11.1999 έως 21.11.1999, με διάγνωση «παράλυση φωνητικών χορδών άμφω» η ασθενής παραπονείται για δύσπνοια μετά κόπωση, η λαρυγγοσκοπική εικόνα απέδειξε ενδιάμεση θέση των φωνητικών χορδών και έγινε μερική χορδοτομή παρά τη φωνητική αποφύσει του αρυταινοειδούς (αρ.), μετεγχειρητικά δε η ασθενής ανέφερε σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής ευχέρειας σε σχέση με την προηγούμενη κατάσταση και ε) το από 22.2.2001 πιστοποιητικό εξέτασης του Διευθυντή της Ω.Ρ.Λ. Κλινικής του ……, κατά το οποίο η εκκαλούσα, εξετασθείσα την 1.2.2001 «βρέθηκε πάσχουσα από βρόγχος φωνής. Εκ της έμμεσης λαρυγγοσκόπησης διαπιστούται πάρεση αμφοτέρων των φωνητικών χορδών σε παράμεση θέση. Επίσης διαπιστούται βλάβη του ανωτέρω αναπνευστικού που επιδεινώνει την κλινική εικόνα». Εξάλλου, το εφεσίβλητο, με το από 31.1.2002 υπόμνημά του, αρνήθηκε τους ισχυρισμούς της εκκαλούσης, υποστηρίζοντας ότι, εν προκειμένω, ελήφθησαν όλα τα απαραίτητα μέτρα ώστε η επέμβαση να είναι ασφαλής λόγω της ιδιάζουσας και σοβαρής κατάστασης που εγκυμονούσε για την υγεία της η ύπαρξη πολλαπλών εστιών καρκίνου, δηλαδή προεγχειρητικά έγιναν όλες οι απαραίτητες εξετάσεις (ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακος, γενική εξέταση αίματος κ.λπ.), ενημερώθηκε δε η ίδια για τις τυχόν επιπτώσεις από τη ριζική εκτομή του θυρεοειδούς υπογράφοντος την από 26.2.1999 δήλωση συγκατάθεσης για την εγχείρηση, η οποία, μολονότι παρουσίασε εξαιρετική δυσκολία, λόγω των ευρημάτων στο θυροειδή, εκτελέστηκε σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Ότι, επομένως, ο ανωτέρω ιατρός κατά την παροχή των ιατρικών υπηρεσιών του ενήργησε με κάθε επιμέλεια και ορθούς χειρισμούς για την αντιμετώπιση της πάθησης της ασθενούς. Προς απόδειξη των ισχυρισμών του το εφεσίβλητο ν.π.δ.δ. προσκόμισε πρωτοδίκως και επικαλέστηκε τα εξής στοιχεία: α) το από 10.9.2001 έγγραφο του Διευθυντή της Β' Χειρουργικής Κλινικής του εφεσίβλητου Καθηγητή …..  κατά το οποίο: «1. Η γενομένη επέμβαση ήταν η ενδεδειγμένη διότι όπως προκύπτει από την επισυναπτόμενη ιστολογική εξέταση η ασθενής είχε πολλαπλές εστίες καρκίνου και στους δύο λοβούς του θυρεοειδούς αδένα. Στις περιπτώσεις αυτές η ριζικότητα της επεμβάσεως είναι το πρώτο μέλημα, έστω και αν αυτό συνεπάγεται ορισμένες βλάβες γειτνιαζόντων ιστών, 2. Η πρόσκαιρη ή μόνιμη βλάβη των λαρυγγικών νεύρων είναι ενίοτε αναπόφευκτη διότι τα νεύρα αυτά δεν έχουν πάντοτε συγκεκριμένη ανατομική πορεία, αλλά παρουσιάζουν συχνά παραλλαγές και μπορεί να διέρχονται και μέσα από τον αδένα, οπότε η θυσία τους είναι αναπόφευκτη. Η συχνότητα ανέρχεται στο 5% των επεμβάσεων επί καρκίνου του θυρεοειδούς. 3. Η ασθενής είχε πλήρως ενημερωθεί προεγχειρητικώς και είχε υπογράψει σχετικώς συγκατάθεση «μετά πλήρη ενημέρωση», 4. Ο ….  είναι πεπειραμένος χειρουργός με ευδόκιμη υπηρεσία στη Χειρουργική Κλινική πολλών ετών. Συμπερασματικώς, το σύμβαμα... είναι μία από τις ατυχείς εκείνες περιπτώσεις που παρ ότι η εγχείρηση εκτελείται «lege artis» δύναται να επισυμβεί σε οποιοδήποτε κέντρο, λόγω της φύσεως της παθήσεως (καρκίνος) και των τοπικών ανατομικών συνθηκών», β) την από 26.2.1999 ενυπόγραφη δήλωση συγκατάθεσης σε εγχειρήσεις και ιατρικές πράξεις της εκκαλούσης, από την οποία προκύπτει ότι αυτή, αφού ενημερώθηκε πλήρως, αποδέχθηκε μεταξύ των άλλων, τους ενδεχόμενους κινδύνους που συνεπάγεται αυτή η επέμβαση και ότι, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, απρόβλεπτες καταστάσεις μπορεί να απαιτήσουν επιπρόσθετη ή διαφορετική διαδικασία από αυτή που της εκτέθηκε και γ) μεταφρασμένο από την αγγλική γλώσσα απόσπασμα από το επιστημονικό σύγγραμμα «Principles of surgery» (σ. 1642 επ.), όπου αναφέρονται ως επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής «βλάβη του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου. Μόνιμες βλάβες του λαρυγγικού νεύρου συμβαίνουν σε ποσοστό 1-3% των εγχειρήσεων του θυρεοειδούς, ακόμη και όταν αυτές εκτελούνται από πολύ έμπειρους χειρουργούς, ειδικώς όταν πρόκειται για καρκίνο του θυρεοειδούς. Οι βλάβες του νεύρου μπορεί να είναι ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες ... Απώλεια της λειτουργίας του νεύρου μπορεί να προκληθεί από διατομή, απολίνωση, έλξη - μετακίνηση, άγγιγμα-πιάσιμο του νεύρου. Το νεύρο είναι επίσης σε μεγάλο κίνδυνο, εάν αυτό είναι μη παλίνδρομο η βρίσκεται στη μη κανονική του θέση ή σε περίπτωση βαρέας θυρεοειδίτιδος. Ενίοτε βλάβη των φωνητικών χορδών συμβαίνει από πίεση από τον ενδοτραχειακό σωλήνα...». Με τα δεδομένα αυτά, κρίνοντας το δίκασαν δικαστήριο, ότι η επικαλούμενη παρανομία αποδίδεται από την εκκαλούσα σε ιατρικό λάθος (κακό χειρισμό) κατά τη διάρκεια της επέμβασης, στην οποία υποβλήθηκε αυτή στις 22.3.1999 από το χειρουργό ιατρό ….., συνεπεία του οποίου (λάθους) αχρηστεύθηκαν οι φωνητικές χορδές αυτής, με αποτέλεσμα να υποστεί αφωνία, με την 2240/2002 προδικαστική απόφασή του, διέταξε τη διενέργεια πραγματογνωμοσύνης για τη συμπλήρωση των αποδείξεων, όρισε δε ως πραγματογνώμονα τον  ……  ιατρό-γενικό χειρουργό και εντατικολόγο, προκειμένου να διατυπώσει τη γνώμη του για τα εξής θέματα: α) εάν συνεκτιμήθηκε η όλη κατάσταση της υγείας της ασθενούς κατά το χρόνο της επέμβασης και λήφθηκαν όλα τα αναγκαία και τα προβλεπόμενα ή επιβαλλόμενα από τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και πείρας μέτρα κατά το προεγχειρητικό και μετεγχειρητικό στάδιο, εξειδικεύοντας το καθένα από αυτά, β) εάν, σε κάθε περίπτωση ολικής θυρεοειδεκτομής επέρχεται βέβαιη βλάβη των φωνητικών χορδών ή απλώς αυτή είναι πιθανή, καθώς και εάν, ενόψει και της κακοήθειας που παρουσίαζε η βρογχοκήλη, ήταν δυνατόν να αποφευχθεί η παράλυση των φωνητικών χορδών και σε περίπτωση αρνητική να εξηγήσει τους λόγους, γ) εάν η αφωνία που διαπιστώθηκε και οφείλεται στη βλάβη των φωνητικών χορδών της εκκαλούσης είναι μόνιμη ή είναι πιθανόν να αποκατασταθεί με την πραγματοποίηση επέμβασης ή με την πάροδο του χρόνου, σε καταφατική δε περίπτωση να προσδιορίσει το πιθανό χρονικό διάστημα που θα μεσολαβήσει έως την αποκατάσταση και δ) εάν η διαπιστωθείσα αναπνευστική δυσχέρεια της εκκαλούσης είναι αποτέλεσμα της αφωνίας ή οφείλεται σε άλλα αίτια καθώς και εάν αυτή (δυσχέρεια) καταστεί πλέον μόνιμη. Στην από 18.11.2002 προσκομισθείσα, σε εκτέλεση της εκδοθείσης προδικαστικής απόφασης, έκθεση πραγματογνωμοσύνης αναφέρονται τα εξής: Ως προς το ως άνω πρώτο ερώτημα, μετά από εξέταση της εκκαλούσης από τον πραγματογνώμονα, μελέτη των πιστοποιητικών νοσηλείας που εκδόθηκαν από τα νοσοκομεία όπου νοσηλεύθηκε, τις γνωματεύσεις των ιατρών που ασχολήθηκαν με την ασθενή, τις εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις που περιλαμβάνονται στο φάκελο της δικογραφίας, τη συνεργασία του με το Διευθυντή και άλλα στελέχη της χειρουργικής κλινικής στην οποία εργάζεται καθώς και με ιατρούς Ω.Ρ.Λ. του ……  Νοσοκομείου, ο ως άνω πραγματογνώμονας διαπίστωσε ότι κατά μεν το προεγχειρητικό στάδιο έγινε πλήρης προετοιμασία της ασθενούς και ελήφθησαν όλα τα αναγκαία μέτρα προκειμένου η ασθενής να οδηγηθεί ασφαλής στο χειρουργείο. Ειδικότερα, την ημέρα εισαγωγής της ή εκκαλούσα υποβλήθηκε σε ορμονολογικό έλεγχο του θυρεοειδούς που αποδεικνύει εικόνα υπερθυρεοειδεισμού, πάθηση γνωστή σε αυτήν από πενταετίας με ανεπιτυχή προσπάθειά της να τη θεραπεύσει με φάρμακα, προκειμένου δε να υποβληθεί στην εγχείρηση τέθηκε υπό ειδική φαρμακευτική αγωγή ώστε να καταστεί ευθυρεοειδική (κανονικά επίπεδα ορμονών), γεγονός που επιτεύχθηκε, όπως διαπιστώθηκε μετά από επανειλημμένους ελέγχους των ορμονών από το βιοχημικό εργαστήριο (8.3.1999, 16.3.1999, 19.3. 1999), διενεργήθηκε ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος (ΗΚΓ, ακτινογραφία θώρακα, βιοχημικός έλεγχος αίματος και ούρων), ο οποίος απέδωσε τιμές μέσα στα φυσιολογικά όρια και, τέλος, υποβλήθηκε σε έμμεση λαρυγγοσκόπηση, προκειμένου να καθορισθεί η κινητικότητα των φωνητικών χορδών (η οποία διαπιστώθηκε καλή) και να αποκλειστούν άλλες παθήσεις της περιοχής. Κατά δε το μετεγχειρητικό στάδιο εφαρμόστηκαν με πληρότητα όλοι οι κανόνες της ιατρικής επιστήμης και πείρας, ελέγχθηκαν οι πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκληθούν από την επέμβαση και εφαρμόστηκε συμπληρωματική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, σύμφωνα με τις γνώσεις και τους κανόνες της πυρηνικής ιατρικής και της ογκολογίας. Ειδικότερα, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της εκκαλούσης μετεγχειρητικώς (ημερομηνία επέμβασης 22.3.1999, ημερομηνία εξόδου 29.3. 1999), η οποία αμέσως βεβαίωσε βρόγχος φωνής, α) κατά την πρώτη και δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα ελέγχθηκε το ασβέστιο και μαγνήσιο του αίματος που διαπιστώθηκαν φυσιολογικά, όπως και λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων που είναι δυνατόν να συναφαιρεθούν με το θυρεοειδή αδένα, η οποία (λειτουργία) αποδείχθηκε καλή, β) στις 26.3.1999 η εκκαλούσα, μετά από παράπονά της για διαταραχές της όρασης, παραπέμφθηκε για οφθαλμολογική εξέταση που δεν απέδωσε κάτι το παθολογικό, γ) στις 29.3.1999 η εκκαλούσα εξήλθε με την ένδειξη «ομαλή μετεγχειρητική πορεία» και τις οδηγίες να λαμβάνει ONE- ALFA και MEGA CALCIUM, από δε την πλήρη παθολογοανατομική έκθεση επιβεβαιώθηκε ότι έπασχε από «εστίες θηλώδους καρκινώματος και κατά τους δύο λοβούς και εν μέρει θυλακιώδους», δ) στις 5.4.1999 αξιολογήθηκε από ενδοκρινολόγο του Νοσοκομείου «….» και στις 21.4.1999 υποβλήθηκε σε ολόσωμο σπινθηρογραφικό έλεγχο με Ι-131 και σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς με τα ευρήματα: «Στη θέση του θυρεοειδούς παρατηρείται μεγάλο υπόλειμμα στην κοίτη του αδένα και δεν παρατηρείται εκλεκτική καθήλωση του ραδιοφαρμάκου σε όλη την έκταση του ελεγχθέντος σώματος». Δηλαδή η ασθενής δεν παρουσιάζει μεταστάσεις σε άλλα όργανα, τμήμα δε του αδένα παρέμεινε στην κοίτη του, όπως αναφέρεται και στο πρακτικό χειρουργείου, σύμφωνα με το οποίο αφαιρέθηκε τμήμα μόνο του αριστερού λοβού του αδένα. Επίσης, για το βρόγχος της φωνής της ασθενούς δόθηκε η εξήγηση ότι οφείλεται πιθανότατα στο μεταγχειρητικό οίδημα και με το χρόνο θα επανέλθει. Ως προς το δεύτερο ερώτημα δόθηκε η εξής απάντηση: Κατά την εγχείρηση ολικής θυρεοειδεκτομής η βλάβη των παλίνδρομων κάτω λαρυγγικών νεύρων που νευρώνουν τις φωνητικές χορδές και όλους τους λαρυγγικούς μυς, πλην των κρικοθυρεοειδών μυών, είναι πιθανή. Κατά τη διάρκεια της εγχείρησης είναι δυνατόν να υποστούν βλάβη το ένα ή και τα δύο κάτω λαρυγγικά νεύρα. Η βλάβη μπορεί να είναι προσωρινή ή μόνιμη. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η πιθανότητα μόνιμης βλάβης είναι δυνατόν να συμβεί και κατά την εκτέλεση επεμβάσεων από τους πλέον πεπειραμένους χειρουργούς, ενώ η προσωρινή βλάβη είναι περισσότερο συχνή. Τα ποσοστά που αναφέρονται σε διάφορες μελέτες για μόνιμη βλάβη του παλίνδρομου κάτω λαρυγγικού νεύρου κατά την εκτέλεση επεμβάσεων στο θυρεοειδή αδένα, όταν εκτελούνται από πολύ πεπειραμένους χειρουργούς είναι 1%-3% (επιστημονικό σύγγραμμα «Principles of Surgery»), 0,3% - 13,2% (Otolaryngologic Clinics of North America-Vol. 23, No 3, June 1990), 0,3% - 17% (Laryngoscope 100, July 1990). Σε περιπτώσεις κακοήθειας, θυρεοειδίτιδας, επανεπέμβασης καθώς και επίμονης αιμορραγίας κατά την εγχείρηση, τα ποσοστά βλάβης των παλίνδρομων κάτω λαρυγγικών νεύρων είναι σαφές ότι είναι μεγαλύτερα. Η παρουσία ανατομικών παραλλαγών επιπλέκει τα πράγματα περισσότερο. Άλλοτε δεν είναι παλίνδρομο, βρίσκεται δηλαδή σε άλλη ανατομική θέση, ενώ και η προηγούμενη μακρά θεραπεία με κατασταλτικά της θυρεοειδικής υπερλειτουργίας του αδένα φάρμακα καθιστά τον αδένα σκληρό και συμφυόμενο με τους πέριξ ιστούς. Έχει διατυπωθεί η γνώμη (Clark) ότι θα μπορούσε κανείς να διατηρήσει το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο όποτε είναι δυνατό, εάν η λειτουργία της φωνητικής χορδής είναι καλή, παρά την ανατομική επιπλοκή με τον καρκίνο, ενώ άλλοι χειρουργοί είναι περισσότερο επιθετικοί όταν ο όγκος δείχνει θυλακιώδη χαρακτηριστικά ή όταν πρόκειται για μυελοειδή καρκίνο, απ' ό,τι όταν πρόκειται για θηλώδη καρκίνο, καθόσον ο θηλώδης καρκίνος είναι καλοηθέστερος του θυλακιώδους. Εξάλλου, το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αποτελείται από μία λεπτή χορδή, δυσδιάκριτη από τους άλλους ανατομικούς ιστούς που την περιβάλλουν και λίαν ευαίσθητη στην έλξη, στην απώθηση και στο στραγγαλισμό για προσωρινή ή μόνιμη βλάβη. Και όταν πρόκειται για καρκίνο, η κυρίαρχη τάση στους χειρουργούς είναι η διατήρηση του νεύρου όταν η αντίστοιχη φωνητική χορδή, προεγχειρητικά ελεγχόμενη, είχε κανονική λειτουργία. Όμως, η προσπάθεια παρασκευής του, διαχωρισμού του από τους γειτινιάζοντες ιστούς και πολύ περισσότερο ο απεγκλωβισμός του από τον καρκίνο μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό του και μόνιμη αναστολή της λειτουργίας του. Η κατά τους χειρισμούς διατομή του ή η απολίνωση του μεταξύ των ραφών είναι ένα χειρότερο συμβάν, αφού οδηγεί μετά βεβαιότητας σε μόνιμη βλάβη. Στο επισυναπτόμενο στη δικογραφία πρακτικό επέμβασης αναλύεται η τεχνική και περιγράφονται τα χειρουργικά ευρήματα. Η χειρουργική τεχνική που περιγράφεται είναι η καθιερωμένη γενικώς αποδεκτή και εκτελέστηκε άψογα. Κατά τη διαδικασία παρασκευής και εκτομής του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα αναφέρεται: «αναγνώριση λαρυγγικού νεύρου». Κατά την ιατρική χειρουργική ορολογία αυτό σημαίνει αναγνώριση και φυσικά διαφύλαξη του σύστοιχου (δεξιού) παλίνδρομου κάτω λαρυγγικού νεύρου. Επομένως, το νεύρο αυτό δεν διετάμη και δεν απολινώθηκε κατά την απολίνωση των κάτω θυρεοειδικών αγγείων (θέση που συνήθως πραγματοποιείται η απολίνωσή του). Κατά τη διαδικασία παρασκευής και εκτομής του αριστερού λοβού, ο οποίος αφαιρέθηκε εν μέρει, δεν γίνεται λόγος για κάτω λαρυγγικό νεύρο. Η χειρότερη από τις εκδοχές είναι είτε να έχει διαταμεί κατά την εργώδη λόγω του καρκίνου παρασκευή και αποκόλληση του αριστερού λοβού από την κοίτη του ή να έχει συμπεριληφθεί στην απολίνωση των αριστερών κάτω θυρεοειδικών αγγείων. Στη δεύτερη των περιπτώσεων, τμήμα του νεύρου θα είχε συμπεριληφθεί στο αποσταλέν για βιοψία τμήμα του αριστερού λοβού και θα ανεγνωρίζετο κατά την ιστολογική εξέταση. Είναι σαφές ότι ασφαλής απάντηση δεν μπορεί να υπάρξει για το πώς προέκυψε η αμφοτερόπλευρη παράλυση των φωνητικών χορδών, ακόμη και αν υποτεθεί, ότι συνέβη το χειρότερο και το αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο διετάμη κατά τους εργώδεις χειρισμούς. Δεδομένης δε της μεγάλης ευαισθησίας των λαρυγγικών νεύρων έναντι και των πιο απλών ερεθισμάτων και δεδομένων των πιο σύνθετων χειρισμών που απαιτεί η εξαίρεση του διηθημένου με καρκίνο θυρεοειδούς αδένα, είναι πολύ πιθανόν ότι η βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων προήλθε εξαιτίας των αναγκαίων αυτών χειρισμών που απαιτεί η εξαίρεση του διηθημένου με καρκίνο θυρεοειδούς αδένα. Το τρίτο ερώτημα απαντήθηκε ως εξής: Αν η παράλυση των φωνητικών χορδών επιμένει να υφίσταται πέραν των 6-9 μηνών, τότε η βλάβη είναι μόνιμη. Δεν υπάρχει πραγματική αφωνία. Η φωνή είναι τραχεία, μπάσα και η ασθενής δεν μπορεί να ομιλήσει γρήγορα ή δυνατά γιατί αυτό προκαλεί αναπνευστική δυσχέρεια. Καλυτέρευση αυτής της φωνής δεν μπορεί να επέλθει, διότι δεν υφίσταται κινητικότητα των φωνητικών χορδών. Τέλος, όσον αφορά το τέταρτο ερώτημα δόθηκε η εξής απάντηση: Κατά την αμφοτερόπλευρη μόνιμη βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων επέρχεται παράλυση και των δύο φωνητικών χορδών. Οι παράλυτες φωνητικές χορδές καταλαμβάνουν τότε μία μέση ή παράμεση θέση καταλήγοντας έτσι σε μια απόφραξη της αεροφόρου οδού, οπότε η ασθενής είναι υποχρεωμένη να εισπνέει μέσω του μικρότερου αυτού ανοίγματος. Ιδιαίτερο πρόβλημα παρουσιάζεται κατά την κόπωση, οπότε χρειάζεται μεγαλύτερη ποσότητα αέρα, το μικρό άνοιγμα μεταξύ των φωνητικών χορδών δεν επαρκεί, η ασθενής επιταχύνει την αναπνοή που πάλι δεν επαρκεί και έτσι δημιουργείται η αναπνευστική δυσχέρεια. Το ίδιο συμβαίνει όταν η ασθενής επιχειρεί να μιλήσει γρήγορα ή δυνατά, οπότε απαιτείται μεγαλύτερη διακίνηση του αέρα. Πρόκειται ασφαλώς για σοβαρή αναπηρία που σε ορισμένες περιπτώσεις π.χ. πνευμονική λοίμωξη, μπορεί να εκθέτει την ασθενή σε κίνδυνο και να χρειάζεται επείγουσα προσωρινή τραχειοτομία. Σήμερα τη θεραπεία της εν λόγω αναπηρίας αποτελεί η μερική χορδοτομή στη φωνητική απόφυση του αρυταινοειδούς με Laser. Με τη θεραπεία αυτή επέρχεται σημαντική διεύρυνση του ανοίγματος μεταξύ των φωνητικών χορδών και σημαντική βελτίωση της αναπνευστικής δυσχέρειας. Η ασθενής, όπως προκύπτει από τα στοιχεία του φακέλου, υποβλήθηκε σε αυτήν την επέμβαση στο Νοσοκομείο «…», όπου νοσηλεύθηκε από 15.11. 1999 έως 21.11.1999, δέκα περίπου μήνες μετά την αρχική βλάβη και είχε σημαντική βελτίωση. Αλλά και το αποτέλεσμα της διεύρυνσης του ανοίγματος των φωνητικών χορδών μπορεί να μην είναι δεδομένο για πάντα, διότι κοκκιωματώδης ιστός μπορεί να δημιουργηθεί στη θέση της χορδοτομής, με συνέπεια τη μερική ή ολική άρση του αποτελέσματος αυτής, οι φωνητικές χορδές να συμπλησιάσουν πάλι και η δυσχέρεια να επανέλθει. Στην περίπτωση αυτή απαιτείται επανεπέμβαση μετά από προηγούμενη σωστή εκτίμηση, καθαρισμός του κοκκιώματος και επάνοδος στην προηγούμενη ανεκτή κατάσταση. Επίσης, αναφέρεται ότι ο πραγματογνώμονας εξέτασε την ενάγουσα στα μέσα Σεπτεμβρίου 2002, οπότε διαπίστωσε τραχεία βραχνή φωνή και εισπνευστικό συριγμό που επιτεινόταν με την προσπάθεια, λόγω δε αυτού του προβλήματος συνυπήρχε και ψυχολογική επιβάρυνση. Συμπερασματικά, τονίζεται ότι: α) Η εκκαλούσα πάσχει από καρκίνο του θυρεοειδούς, β) Η φωνή της θα παραμείνει στην ίδια κατάσταση, τραχεία και μπάσα, επομένως ακατάλληλη για επαγγελματική χρήση, γ) Η αναπνευστική δυσχέρεια που επιπλέκεται και με το ψυχολογικό πρόβλημα που δημιουργήθηκε σε αυτήν μπορεί να βελτιωθεί περισσότερο με επανεπέμβαση είτε για αφαίρεση του κοκκιώματος που έχει πιθανόν δημιουργηθεί στη θέση της προηγηθείσας χορδοτομής, είτε με συμπληρωματική χορδοτομή. Στην έκθεση αυτή επισυνάπτονται τα εξής έγγραφα, που, μεταξύ των άλλων, λήφθηκαν υπόψη για τη σύνταξή της: α) το από 7.11.2002 πιστοποιητικό νοσηλείας του Νοσοκομείου «…», κατά το οποίο η ασθενής προσήλθε στις 24.10.2002 με αναπνευστική δυσχέρεια, παρά δε τις επικλήσεις της συνοδού της και τις συστάσεις των ιατρών αρνήθηκε κάθε ενδεικνυόμενη ιατρική εξέταση καθώς και νοσηλεία της στο Νοσοκομείο, υπέγραψε δε σχετική δήλωση σε πλήρη διαύγεια ότι αποχωρεί οικεία βουλήσει και β) την από 30.10. 2002 ιατρική γνωμάτευση της Διευθύντριας της Πνευμονολογικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου …, κατά την οποία η εκκαλούσα νοσηλεύθηκε στην Κλινική αυτή από 10.10.2002 έως 11.10.2002 λόγω αναφερόμενης δύσπνοιας, προσπάθειας και επεισόδια εισπνευστικού συριγμού, υποβλήθηκε δε σε Ω.Ρ.Λ. εξέταση, κατά την οποία διαπιστώθηκε απαγωγική παράλυση φωνητικών χορδών (άμφω σε θέση παράμεση) που δικαιολογεί την εισπνευστική δύσπνοια, λόγω, όμως, αδυναμίας συνεργασίας της για την πραγματοποίηση λειτουργικού ελέγχου της αναπνοής (δύο προσπάθειες) κατέστη αδύνατον να εκτιμηθεί η συμμετοχή ή όχι των πνευμόνων στη δύσπνοια της ασθενούς. Εξάλλου, το εφεσίβλητο προσκόμισε, χωρίς όμως να συνεκτιμηθεί από το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, την από 6.3.2003 (διορθωτική της αρχικώς υποβληθείσης στις 10.1.2003) έκθεση του διορισθέντος ως τεχνικού συμβούλου αυτού ……, η ιδιότητα του οποίου ως αν. Καθηγητή Χειρουργικής του Πανεπιστημίου …, εργαζομένου στην Β' Χειρουργική Κλινική του …. Νοσοκομείου, όπου νοσηλεύθηκε η εκκαλούσα (βλ. την προσκομισθείσα **/17.1.2003 βεβαίωση της Διευθύντριας Διοικητικού του Νοσοκομείου) δεν συνιστά λόγο αποκλείοντα κατά νόμο το διορισμό του ως τεχνικού συμβούλου, ενώ, εξάλλου, ενόψει της επιστημονικής ειδικότητας αυτού, δεν δημιουργούνται, κατά την κρίση του Δικαστηρίου, αμφιβολίες ως προς την αντικειμενική άσκηση των καθηκόντων του (άρθρα 167 § 1, 160 § 1, 14 § 1 και 3 και 17 § 1 Κ.Δ.Δ.), ο σχετικός δε με το αντίθετο ισχυρισμός της εκκαλούσης, που προβλήθηκε πρωτοδίκως είναι απορριπτέος. Σύμφωνα με την έκθεση αυτή, κατά το προεγχειρητικό στάδιο ελήφθησαν όλα τα απαραίτητα μέτρα ώστε η εκκαλούσα να οδηγηθεί ασφαλής στο χειρουργείο, όπως προκύπτει από τις ιατρικές εξετάσεις στις οποίες υποβλήθηκε, την ενημέρωσή της και την ενυπόγραφη συναίνεσή της και την ταχύτατη εισαγωγή της στην κλινική παρά τη μεγάλη διάρκεια αναμονής των αρρώστων στη συγκεκριμένη κλινική του Νοσοκομείου, ενώ κατά την μετεγχειρητική περίοδο έτυχε ενδελεχούς παρακολούθησης, αντιμετωπίστηκαν οποιαδήποτε προβλήματα ανέκυψαν και εξήλθε από το Νοσοκομείο με σαφείς οδηγίες για τη θεραπεία της λόγω του καρκίνου (υποβολή σε ραδιενεργό ιώδιο και συνεχής ενδοκρινολογική παρακολούθηση). Περαιτέρω, στην ίδια έκθεση αναφέρεται ότι η συχνότητα βλάβης των φωνητικών χορδών από κάκωση του κάτω λαρυγγικού νεύρου κυμαίνεται από 1- 3% σε ειδικευμένα κέντρα και για εγχειρήσεις καρκίνου και επανεγχειρήσεις υπερβαίνει το 15%, εάν δε συνυπολογιστούν οι πιθανότητες ανατομικών ανωμαλιών και η ιστολογική εικόνα της εκκαλούσης, το ποσοστό αυξάνεται σημαντικά. Επίσης, κατά τον τεχνικό σύμβουλο, η μετεγχειρητική πορεία της εκκαλούσης αποκλείει την κάκωση και των δύο λαρυγγικών νεύρων στο χειρουργείο, εφόσον δεν παρουσίασε είτε άμεσα είτε μετά από μερικές ώρες οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, οπότε θα χρειαζόταν τραχειοστομία, η δε εμφανισθείσα μετά 7 μήνες και 22 ημέρες αναπνευστική δυσχέρεια αποδίδεται στην ακτινοβολία από το ραδιενεργό ιώδιο, που χορηγήθηκε θεραπευτικά μετά την επέμβαση ή/και σε υποτροπή του καρκίνου τοπικά. Τέλος, στην έκθεση αυτή αναφέρεται ότι μετά τη χορδοτομή στην οποία υποβλήθηκε η εκκαλούσα παρουσιάζει βελτίωση, μετά από λίγο καιρό όμως υποτροπιάζει, για το λόγο δε αυτό πρέπει να υποβληθεί σε ενδελεχή έλεγχο προκειμένου να διαπιστωθεί το πρόβλημα και να γίνουν οι απαραίτητες θεραπευτικές ενέργειες. Το πρωτοβάθμιο δικαστήριο, προκειμένου να κρίνει οριστικά, λαμβάνοντας υπόψη ότι: α) η εκκαλούσα, λόγω της φύσης της πάθησης της (Ca θυρεοειδούς αδένα) έχρηζε άμεσης χειρουργικής επέμβασης, όπως προκύπτει, μεταξύ άλλων, και από τα πιστοποιητικά που η ίδια προσκόμισε, δεδομένου ότι υποβλήθηκε αρχικώς σε φαρμακευτική αγωγή, η οποία, όμως, δεν απέδωσε, β) ορθώς της συστήθηκε από το θεράποντα ιατρό η ενδεδειγμένη για την περίπτωσή της χειρουργική επέμβαση, την οποία η ίδια αποδέχθηκε και δεν επικαλείται εσφαλμένη διάγνωση ή άλλο τρόπο αντιμετώπισης της παθήσής της, ενώ, εξάλλου, διενεργήθηκε ο επιβεβλημένος προεγχειρητικός έλεγχος, όπως βεβαιώνεται και στην έκθεση πραγματογνωμοσύνης, προκειμένου ο χειρουργός ιατρός να έχει πλήρη εικόνα της κατάστασής της, γ) επίσης, σύμφωνα με τα επικαλούμενα με την ίδια έκθεση αλλά και προσκομιζόμενα από το εφεσίβλητο ιατρικά συγγράμματα, αρκετά συχνά, ακόμη και από τους πλέον έμπειρους χειρουργούς σε αυτού του είδους τις επεμβάσεις, συμβαίνει βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων, ιδιαίτερα όταν αυτά εμφανίζουν ανατομικές παραλλαγές, τυχόν δε προηγούμενη φαρμακευτική θεραπεία καθιστά τον αδένα σκληρότερο και συμφυόμενο με τους πέριξ ιστούς, οπότε οι ιατρικοί χειρισμοί καθίστανται δυσχερέστεροι, πολλώ δε μάλλον όταν πρόκειται για κακοήθεια οπότε η προσπάθεια πρέπει να επικεντρωθεί στο ριζικό καθαρισμό της περιοχής προς αποφυγή μεταστάσεων, άλλως η ζωή του ασθενούς εκτίθεται σε κίνδυνο, δ) εν προκειμένω επρόκειτο, όπως διαγνώσθηκε με την από 29.3. 1999 ιστολογική έκθεση, για θυρεοειδή αδένα βάρους 60gr με εστίες θηλώδους καρκινώματος και κατά τους δύο λοβούς και στον αριστερό εν μέρει θυλακιώδους, όπως δε αναφέρεται στην ως άνω έκθεση πραγματογνωμοσύνης ο θυλακιώδης καρκίνος είναι κακοηθέστερος του θηλώδους και, τέλος, ε) η βλάβη που επήλθε στα κάτω λαρυγγικά νεύρα από την επέμβαση αυτή είχε ως αποτέλεσμα τη δυσφωνία της, όπως διαπιστώθηκε κατά την εξέτασή της από τον πραγματογνώμονα και όχι αφωνία, όπως ισχυρίζετο η ίδια, έκρινε ότι ακόμη και εάν πράγματι έλαβε χώρα τρώση ή διατομή του λαρυγγικού νεύρου ή εν γενεί χειρισμός που θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα την πάρεση των φωνητικών χορδών της εκκαλούσης, δεν θα μπορούσε εξ αυτού και μόνον του λόγου να αποδοθεί στον ανωτέρω χειρουργό ιατρό παράβαση των κανόνων της ιατρικής και μη επίδειξη της προσήκουσας εκ μέρους του επιμέλειας κατά τη διενέργεια της συγκεκριμένης επέμβασης, κατά την οποία έπρεπε να αφαιρέσει ευμεγέθη κακοήθη αδένα και τα τυχόν υπολείμματά του στη σχετική περιοχή ούτε η εκκαλούσα απέδειξε ότι ο εν λόγω ιατρός επέδειξε μικρότερη επιμέλεια εκείνης που θα επεδείκνυε συνετός και επιμελής ιατρός, ο οποίος θα ενεργούσε κάτω από τις ίδιες συνθήκες και περιστάσεις, έχοντας στη διάθεσή του τα ίδια μέσα, με τις σκέψεις δε αυτές αποφάνθηκε ότι κατά την περιγραφείσα επέμβαση ουδεμία παράνομη πράξη οργάνου του εφεσίβλητου ν.π.δ.δ. έλαβε χώρα, το οποίο, επομένως, δεν ενέχεται σε αποζημίωση της εκκαλούσης για τη ζημία που υπέστη και απέρριψε την ασκηθείσα αγωγή. Η εκκαλούσα, με την κρινόμενη έφεσή της, προβάλλει ότι η κρίση του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου είναι εσφαλμένη και ζητά, για τους λόγους που εκτίθενται στην επόμενη σκέψη, την εξαφάνιση της εκκαλούμενης απόφασης και την παραδοχή της αγωγής της.

Επειδή, ειδικότερα, προβάλλεται ότι, αν το πρωτοβάθμιο δικαστήριο είχε εφαρμόσει ορθώς τις κείμενες διατάξεις και λάμβανε υπόψη τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, θα έπρεπε να δεχθεί ότι η ως άνω επιχειρηθείσα ιατρική πράξη δεν ήταν σύμφωνη με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και τούτο διότι : α) ο χειρουργός δεν χειρούργησε για αφαίρεση ευμεγέθη αδένα και υπολείμματα, όπως δέχεται η εκκαλουμένη, αλλά διενήργησε χειρουργική επέμβαση για υφολική αφαίρεση θυρεοειδούς θερμού όζου δεξιού λοβού, β) ο χειρουργός, όπως προκύπτει από το πρακτικό του χειρουργείου, διενήργησε μία τυπική υφολική θυρεοειδεκτομή, απομόνωσε και ανεγνώρισε μόνο το δεξιό λαρυγγικό νεύρο, ενώ αφαίρεσε τμήμα του αριστερού λοβού και δεν έκανε ούτε περιγράφει καμία αναγνώριση και διαφύλαξη του αριστερού λαρυγγικού νεύρου, επειδή αυτό ανατομικά βρίσκεται πίσω από το εναπομείναν τμήμα του αριστερού λοβού και γι’ αυτό λόγω αδέξιων χειρισμών το απέκοψε, όπως λόγω αδέξιων χειρισμών απέκοψε και το δεξιό λαρυγγικό νεύρο, καίτοι το ανεγνώρισε και το διεφύλαξε και γ) η εξέταση (FNA-παρακέντηση θυρεοειδούς), η μόνη που θα οδηγούσε σε εγχείρηση ολικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς για κακοήθεια και θα δικαιολογούσε τη, λόγω σοβαρότητας της επέμβασης, βλάβη του δεξιού λαρυγγικού νεύρου δεν πραγματοποιήθηκε προεγχειρητικώς, τα στοιχεία δε αυτά αναιρούν τον ισχυρισμό του εφεσίβλητου για ολική θυρεοειδεκτομή που εσφαλμένα δέχθηκε η εκκάλουμένη ως βάσιμο. Επίσης, προβάλλεται ότι η εκκαλουμένη δεν εκτίμησε ορθώς το γεγονός ότι ο πραγματογνώμων διερωτάται, πως αφού το ένα νεύρο αναγνωρίστηκε, δηλαδή προστατεύθηκε και το άλλο ήταν σε έδαφος που δεν χειρουργήθηκε, απεκόπησαν εν τέλει και τα δύο, ότι παρά το μετεγχειρητικό βρόγχος φωνής της εκκαλούσης και παρά την αποκοπή των δύο λαρυγγικών νεύρων, στο εξιτήριο αναγράφεται «ομαλή μετεγχειρητική πορεία» και πουθενά δεν διαπιστώνεται βλάβη της υγείας της και ότι το περιεχόμενο του σπινθηρογραφήματος της 21.4.1999, όπου γίνεται αναφορά για «υπόλειμμα στην κοίτη του αδένα», αντιτίθεται προς την παραδοχή περί ολικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς. Με την εκδοθείσα επί της ασκηθείσης έφεσης …./2005 απόφαση του Δικαστηρίου κρίθηκε ότι τα ζητήματα που θίγονται με τους λόγους αυτούς και χρήζουν απάντησης απαιτούν εξειδικευμένες ιατρικές γνώσεις, δεν αντιμετωπίζονται δε με την ήδη διεξαχθείσα πραγματογνωμοσύνη ή δεν αντιμετωπίζονται σε τέτοιο βαθμό και έκταση, ώστε να καθιστούν ασφαλή τη διάγνωση της διαφοράς. Ενόψει δε των διαπιστώσεων αυτών, το Δικαστήριο ανέβαλε την έκδοση οριστικής απόφασης και διέταξε, κατ’ εφαρμογή των διατάξεων των άρθρων 159 έως 165 του ΚΔΔ την περαιτέρω συμπλήρωση των αποδείξεων με τη διενέργεια συμπληρωματικής συμβουλευτικής πραγματογνωμοσύνης από τον ανωτέρω ορισθέντα πρωτοδίκως πραγματογνώμονα …., τον οποίο υποχρέωσε, αφού μελετήσει και λάβει υπόψη του όλα τα έγγραφα στοιχεία του φακέλου, σε συνδυασμό και με τους λόγους που προβάλλονται στο δικόγραφο της έφεσης, να συντάξει αιτιολογημένη συμπληρωματική έκθεση, στην οποία να διατυπώνει, με σαφήνεια και εμπεριστατωμένα, τη γνώμη του για τα εξής ζητήματα: α) Πως, ενώ κατά την ιστολογική έκθεση ανευρέθησαν εστίες θηλώδους καρκινώματος και κατά τους δύο λοβούς «μ.δ. 0,5 εκ. (κατά το δεξιό) και 0,3 εκ. (κατά τον αριστερό) τύπου εν μέρει θυλακιώδους», απαιτούνταν εργώδεις και σύνθετοι χειρισμοί και σε τι διαφοροποιούνται από τους συνήθεις χειρισμούς, β) Αν, αφού αριστερά έγινε υφολική θυρεοειδεκτομή και μάλιστα χωρίς αναγνώριση του αριστερού λαρυγγικού νεύρου, απαιτούντο και στην περίπτωση αυτή τέτοιοι χειρισμοί και πως εν τέλει, ενόψει της διενεργηθείσης ιατρικής πράξης (υφολική αφαίρεση), δικαιολογείται η αποκοπή του νεύρου τούτου, γ) Πως αιτιολογεί την αντίφαση ανάμεσα στο πρακτικό της επέμβασης, όπου γίνεται λόγος για ολική θυρεοειδεκτομή δεξιά και υφολική αριστερά, και το εξιτήριο (ενημερωτικό σημείωμα εξόδου), στο οποίο αναφέρεται ολική θυρεοειδεκτομή, δ) Πως συμβιβάζεται η αναγραφόμενη στο εξιτήριο "ομαλή μετεγχειρητική πορεία" με τη διαπιστωθείσα αποκοπή των λαρυγγικών νεύρων και ε) Να αιτιολογήσει τη χορηγηθείσα με το εξιτήριο φαρμακευτική  αγωγή, συσχετίζοντας αυτήν με τις αναφερόμενες στο πρακτικό επέμβασης επί μέρους ιατρικές πράξεις. Σε εκτέλεση της τελευταίας αυτής προδικαστικής απόφασης προσκομίστηκε η από 19.9.2006 έκθεση πραγματογνωμοσύνης, στην οποία σε σχέση με το πρώτο ερώτημα αναφέρεται, συμπληρωματικά προς τα αναφερόμενα στην από 18.11.2002 έκθεση, ότι, ανεξάρτητα από το αν η πάθηση του θυρεοειδούς αδένα είναι κακοήθης ή καλοήθης, είναι δυνατόν να παρουσιαστούν δυσκολίες στους εγχειρητικούς χειρισμούς λόγω προηγούμενης φλεγμονής (θυρεοειδίτις) ή σημαντικής αιμορραγίας κατά την εγχείρηση ή ανατομικών παραγόντων ή προηγούμενης θεραπείας με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, οι βασικοί δε χειρισμοί είναι οι ίδιοι στις θυρεοειδεκτομές ανεξάρτητα από το είδος της πάθησης, εάν όμως συντρέχει ένας από τους ανωτέρω λόγους ή υπάρχει κακοήθεια, το πρόβλημα των χειρουργών είναι οι συμφύσεις του αδένα με τα εμπλεκόμενα άμεσα με αυτόν αγγεία και νεύρα και τους πέριξ ιστούς, οι οποίες καθιστούν δυσδιάκριτη την αναγνώριση των λεπτών δομών (όπως το άνω και κάτω λαρυγγικό νεύρο), αλλά και δυσκολότερη την απεμπλοκή τους από τον αδένα και τους πέριξ ιστούς. Ως προς το δεύτερο ερώτημα δόθηκε η απάντηση ότι η εγχειρητική θεραπευτική προσέγγιση του θυρεοειδούς συνίσταται στην ολική, υφολική και σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή και ότι και στις τρεις αυτές επεμβάσεις, που είναι εξίσου αποδεκτές, μπορούν να συμβούν επιπλοκές, όπως η βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων, δεδομένου ότι πρόκειται για ζωντανά στοιχεία (αδένας, αγγεία, νεύρα και πέριξ ιστοί) και όχι για μηχανικά- στατικά και αναλλοίωτα μέρη, είναι δε στην κρίση του χειρουργού η επέμβαση που θα επιλέξει και η περαιτέρω αντιμετώπιση, αν χρειάζεται, ανάλογα μετά το ιστολογικό αποτέλεσμα. Όσον αφορά το τρίτο ερώτημα στην έκθεση διευκρινίζεται ότι το βασικό έγγραφο που διαφυλάσσεται για πολλά χρόνια είναι το πρακτικό της εγχείρησης που περιλαμβάνεται στο βιβλίο του χειρουργείου και το οποίο συντάσσει ο χειρουργός ή υπαγορεύει στο βοηθό του, αμέσως μετά την εγχείρηση ή λίγο μετά, παραποίηση δε του τύπου της επέμβασης μπορεί να συμβεί όταν το πρακτικό της εγχείρησης και το εξιτήριο δεν συντάσσονται από τον ίδιο ιατρό. Σε σχέση με το τέταρτο ερώτημα, κατά τον πραγματογνώμονα, η σωστή διατύπωση του εξιτηρίου θα ήταν «μόνιμη βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων» και όχι «ομαλή μετεγχειρητική πορεία», όπως εσφαλμένα αναφέρεται σε αυτό. Τέλος, ως προς τη χορηγηθείσα με το εξιτήριο φαρμακευτική αγωγή αναφέρονται τα εξής: Η φαρμακευτική αγωγή με βιταμίνη Α και ασβέστιο είναι επιβεβλημένη τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, προκειμένου να αποφευχθεί υπασβεστιαιμία που μπορεί να οδηγήσει και σε τετανία εάν το ασβέστιο του ορού πέσει σε πολύ χαμηλά επίπεδα. Αυτή η επιπλοκή (μετεγχειρητική υπασβεστιαιμία) είναι συνήθης και οφείλεται είτε στην συναφαίρεση των παραθυροειδών αδένων πού είναι προσκολλημένοι στην οπίσθια επιφάνεια του θυρεοειδούς, οπότε είναι μόνιμη και χρειάζεται συνεχή θεραπεία, είτε στην προσωρινή ισχαιμία (ανεπαρκή αιμάτωση) των παραθυρεοειδών εξαιτίας του μετεγχειρητικού οιδήματος και των χειρισμών, οπότε είναι προσωρινή και παρέρχεται μετά από λίγες ημέρες. Εξάλλου, το εφεσίβλητο προσκόμισε την από 12.1.2006 έκθεση του προαναφερόμενου ….., νομίμως διορισθέντος ως τεχνικού συμβούλου αυτού, στην οποία, σε σχέση με τα τεθέντα ανωτέρω ερωτήματα, αναφέρονται τα εξής: Στην προκειμένη περίπτωση συνέτρεχαν συγκεκριμένοι παράγοντες ως εκ των οποίων απαιτήθηκαν εργώδεις και σύνθετοι χειρισμοί αντί των συνήθων σε μία θυρεοειδεκτομή και, ειδικότερα, το μέγεθος του αδένα (τριπλάσιο του φυσιολογικού: 60gr), η ύπαρξη του καρκίνου (μικτού τύπου θηλώδους- θυλακιώδους) και η προηγηθείσα φαρμακευτική θεραπεία για τον υπερθυρεοειδισμό, η αύξηση δε των δυσκολιών σε μία θυρεοειδεκτομή αυξάνει και τις στατιστικές πιθανότητες των επιπλοκών. Ο όρος «υφολική θυρεοειδεκτομή» αναφέρεται και ως «σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή», τα ποσοστά κινδύνου τραυματισμού του νεύρου είναι τα ίδια και στα δύο αυτά είδη εγχείρησης. Η αναγνώριση του νεύρου πριν από την θυρεοειδεκτομή δεν φαίνεται να μειώνει τα ποσοστά τραυματισμού του νεύρου, σε πολλές δε εργασίες φαίνεται ότι μάλλον τα αυξάνει. Όσον αφορά τη διαπιστωθείσα αντίφαση ανάμεσα στο πρακτικό της επέμβασης, όπου γίνεται λόγος για ολική θυρεοειδεκτομή δεξιά και υφολική αριστερά, και το εξιτήριο, στο οποίο αναφέρεται ολική θυρεοειδεκτομή, ότι όντως αποτελεί αντίφαση χωρίς όμως να ξεφεύγει από τα πνεύμα της χειρουργικής θεραπείας, δεδομένου ότι η διαφορά της υφολικής από την ολική θυρεοειδεκτομή, στην αφαίρεση της μάζας του θυρεοειδικού ιστού, είναι πολύ μικρή και δεν μεταβάλλει τα στατιστικά ποσοστά των επιπλοκών. Η, κατά το εξιτήριο, ομαλή μετεγχειρητική πορεία αναφέρεται στην εμφάνιση ή όχι σοβαρών επιπλοκών, δεδομένου ότι στην προκειμένη περίπτωση η κατάσταση της ασθενούς επιδεινώθηκε μετά από 7 μήνες και αφού είχε υποβληθεί σε θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Τέλος, όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή που χορηγήθηκε με το εξιτήριο, αναφέρεται, όπως και ο πραγματογνώμων, στην αναγκαιότητα της αγωγής αυτής προς αντιμετώπιση της τετανίας.

Επειδή, ναι μεν σύμφωνα με την αρχική από 18.11.2002 έκθεση πραγματογνωμοσύνης δεν μπορεί να δοθεί ασφαλής απάντηση στο λόγο που προκάλεσε τη βλάβη του δεξιού κάτω λαρυγγικού νεύρου, εφόσον, κατά το πρακτικό επέμβασης, έγινε αναγνώριση αυτού και συνεπώς το νεύρο δεν διετάμη και δεν απολινώθηκε κατά την απολίνωση των κάτω θυρεοειδικών αγγείων, ως μόνη δε πιθανή εξήγηση αναφέρεται η εκτέλεση των αναγκαίων σύνθετων χειρισμών που απαιτεί η εξαίρεση του διηθημένου με καρκίνο θυρεοειδούς αδένα, όμοια δε εξήγηση δίδεται, επίσης καθ’ υπόθεση, και όσον αφορά το αριστερό κάτω λαρυγγικό νεύρο (το ενδεχόμενο απολίνωσης του οποίου αποκλείεται, κατά την ίδια έκθεση, από το γεγονός ότι κατά την ιστολογική εξέταση δεν αναγνωρίστηκε τμήμα του νεύρου), από την έκθεση όμως αυτή σαφώς προκύπτει ότι η βλάβη των φωνητικών χορδών, δηλαδή των παλίνδρομων κάτω λαρυγγικών νεύρων, όπως αυτή διαπιστώθηκε κατά τις εξετάσεις της εκκαλούσης στα Νοσοκομεία «…» και «…», προκλήθηκε κατά την χειρουργική επέμβαση στην οποία αυτή υποβλήθηκε στο Νοσοκομείο «…». Τα δε αναφερόμενα στις προσκομισθείσες από το εφεσίβλητο τεχνικές εκθέσεις σχετικά με άλλα, εκτός της επέμβασης, αίτια στα οποία μπορεί να αποδοθεί η εμφανισθείσα μεταγενέστερα αναπνευστική δυσχέρεια (θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο- υποτροπή του καρκίνου) δεν επιβεβαιώνονται από τα λοιπά στοιχεία της δικογραφίας. Αντίθετα, στο από 24.2.2003 πιστοποιητικό του Π.Γ.Ν.Α. «…», που προσκόμισε πρωτοδίκως η εκκαλούσα, βεβαιώνεται ότι αυτή δεν υποβλήθηκε στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο που της συνέστησαν στο τελευταίο αυτό Νοσοκομείο, στα εξωτερικά ιατρεία του οποίου εξετάστηκε στις 5.4.1999 συνεπώς, η μόνη θεραπεία αυτού του είδους εφαρμόστηκε στο Νοσοκομείο «…» αμέσως μετά τη επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε (βλ. την από 18.11.2002 έκθεση πραγματογνωμοσύνης), χωρίς τυχόν προκληθείσα εξ αυτής βλάβη να διαγνωστεί από τα όργανα αυτού. Περαιτέρω, από το πρακτικό επέμβασης προκύπτει ότι δεν έγινε αναγνώριση του αριστερού κάτω λαρυγγικού νεύρου, ενώ η διαδικασία αυτή (ανεξαρτήτως αποτελέσματος) ακολουθήθηκε για το δεξιό νεύρο, γεγονός από το οποίο συνάγεται, κατά την κρίση του Δικαστηρίου, ότι, παρά τους απαιτούμενους εργώδεις χειρισμούς, υπήρχε η δυνατότητα να ακολουθηθεί η διαδικασία αυτή και κατά την εκτομή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς αδένα. Και τούτο ανεξαρτήτως του ότι, κατά την εν λόγω έκθεση, οι σύνθετοι (εργώδεις) χειρισμοί συνδέονται προς τη διαπίστωση της ύπαρξης καρκίνου, ενώ στο πρακτικό επέμβασης αναγράφεται ως εγχειρητική διάγνωση «οζώδης βρογχοκήλη». Την τήρηση δε της διαδικασίας αναγνώρισης και του αριστερού νεύρου καθιστούσαν στην προκειμένη περίπτωση απολύτως αναγκαία οι συντρέχουσες ειδικές συνθήκες (μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα-προηγηθείσα φαρμακευτική θεραπεία για τον υπερθυρεοειδισμό), στοιχεία, τα οποία, και κατά το εφεσίβλητο, επιτείνουν τον κίνδυνο πρόκλησης βλάβης των κάτω λαρυγγικών νεύρων κατά την εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων στο θυρεοειδή αδένα και, ως εκ τούτου, απαιτούν την καταβολή αυξημένης επιμέλειας κατά την διενέργεια αυτών, ενόψει μάλιστα και των αναφερόμενων στην έκθεση πραγματογνωμοσύνης και επικαλούμενων από το εφεσίβλητο στατιστικών δεδομένων σχετικά με την πιθανότητα πρόκλησης τέτοιας βλάβης κατά τις εγχειρήσεις αυτές. Ως προς τα εν λόγω δεδομένα, άλλωστε, όπως επισημαίνεται από την εκκαλούσα (βλ. το από 5.3.2003 υπόμνημα αυτής ενώπιον του πρωτοβάθμιου δικαστηρίου), δεν διευκρινίζεται εάν αφορούν τη βλάβη του ενός μόνο/παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου ή την αμφοτερόπλευρο βλάβη των νεύρων, που υπέστη αυτή, ισχυρισμός ο οποίος αναφέρεται στην έκταση της ενδεχόμενης να προκληθεί βλάβης και όχι, όπως εσφαλμένως υπολαμβάνει το εφεσίβλητο (βλ. το κατατεθέν προς αντίκρουση του ανωτέρω υπομνήματος από 13.3.2003 υπόμνημα του εφεσίβλητου), στο είδος της χειρουργικής επέμβασης (αμφοτερόπλευρη ή ετερόπλευρη σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή). Εξάλλου, η προκληθείσα βλάβη των λαρυγγικών νεύρων δεν διαγνώστηκε μετά την επέμβαση και κατά το διάστημα νοσηλείας της εκκαλούσης στο Νοσοκομείο (έως 29.3.1999), με συνέπεια να μην αναφέρεται ο,τιδήποτε σχετικό στο χορηγηθέν σε αυτήν ενημερωτικό σημείωμα εξόδου (στο οποίο, σύμφωνα με την από 19.9.2006 έκθεση πραγματογνωμοσύνης, θα έπρεπε να γίνεται μνεία της μόνιμης βλάβης των κάτω λαρυγγικών νεύρων που υπέστη), αλλά και να μη ληφθεί οποιαδήποτε μέριμνα προς αντιμετώπιση των οφειλόμενων στη βλάβη αυτή προβλημάτων. Και τούτο, μολονότι σύμφωνα με την από 18.11.2002 έκθεση πραγματογνωμοσύνης η εκκαλούσα παρουσίασε αμέσως μετά την επέμβαση βρόγχος φωνής, σύμπτωμα το οποίο θεωρήθηκε παροδικό, οφειλόμενο πιθανότατα στο μετεγχειρητικό οίδημα, χωρίς να διερευνηθεί επαρκώς από τα όργανα του εφεσίβλητου. Από τα ανωτέρω συνάγεται, κατά την κρίση του Δικαστηρίου, ότι η εκκαλούσα δεν έτυχε εκ μέρους των οργάνων του Νοσοκομείου της προσήκουσας αντιμετώπισης ώστε τόσο κατά τη χειρουργική επέμβαση να περιοριστεί, κατά το δυνατόν, η πιθανότητα πρόκλησης βλάβης των κάτω λαρυγγικών νεύρων όσο και να αντιμετωπιστούν μετεγχειρητικά οι δυσμενείς για την υγεία της παρενέργειες της προκληθείσης σε αυτά βλάβης, κυρίως δε το αναπνευστικό πρόβλημα. Συνεπώς, εφόσον τα όργανα του εφεσίβλητου δεν επέδειξαν ιδιαίτερη προσοχή και επιμέλεια, όπως όφειλαν, σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, συντρέχουν στη συγκεκριμένη περίπτωση οι προϋποθέσεις για τη στοιχειοθέτηση ευθύνης αυτού προς αποζημίωση της εκκαλούσης κατά τα άρθρα 105 και 106 ΕισΝΑΚ και 932 του Α.Κ. Κατ’ ακολουθίαν, η εκκαλούμενη απόφαση, η οποία έκρινε αντίθετα και απέρριψε την ασκηθείσα αγωγή είναι εσφαλμένη και πρέπει για τον λόγο αυτό να εξαφανιστεί, κατά το μέρος αυτό να εκδικαστεί δε περαιτέρω η αγωγή όσον αφορά το ποσό της οφειλόμενης από την ως άνω αιτία αποζημίωσης....  


Επειδή, περαιτέρω, από τις ανωτέρω μη νόμιμες ενέργειες και παραλείψεις οφειλόμενων ενεργειών των οργάνων του εφεσίβλητου, προεκλήθη στην ενάγουσα μόνιμη βλάβη των κάτω λαρυγγικών νεύρων, με συνέπεια, όπως αναφέρεται στην από 18.11.2002 έκθεση πραγματογνωμοσύνης, αφενός την αλλοίωση της φωνής της, η οποία θα παραμείνει τραχεία και βραχνή χωρίς να υπάρχει δυνατότητα αποκατάστασης, αφετέρου την αναπνευστική δυσχέρεια (εισπνευστική δύσπνοια), για την αντιμετώπιση της οποίας υποβλήθηκε ήδη σε μερική χορδοτομή, για την περαιτέρω βελτίωση δε του αναπνευστικού προβλήματος απαιτείται επανεπέμβαση, ενώ η κατάσταση της υγείας της έχει ως αποτέλεσμα την κακή ψυχολογική της κατάσταση, γεγονός που επιδεινώνει το ήδη υφιστάμενο αναπνευστικό πρόβλημα. Ενόψει αυτών, το Δικαστήριο κρίνει ότι η ενάγουσα υπέστη ηθική βλάβη, για την αποκατάσταση της οποίας το εναγόμενο υποχρεούται να της καταβάλει χρηματική ικανοποίηση κατ’ ανάλογη εφαρμογή του άρθρου 932 ΑΚ. Συνεκτιμώντας δε τα συντρέχοντα στην προκειμένη περίπτωση πραγματικά περιστατικά που ετέθησαν υπόψη του Δικαστηρίου και, συγκεκριμένα, τη μόνιμη ως άνω βλάβη της υγείας της εναγούσης, τις περιστάσεις που συνέτρεξαν προς τούτο, την τότε ηλικία της (39 ετών) και την ταλαιπωρία της, ψυχική και σωματική, κρίνει ότι το ύψος της αποζημίωσης αυτής πρέπει να οριστεί στο ποσό των 100.000 ευρώ, κατά μερική παραδοχή του σχετικού αιτήματος της αγωγής..."

 
 
 
 
Στεφανία Σουλή
Δικηγόρος- Διαμεσολαβήτρια
http://www.stefaniasouli.gr/prophil/

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου

Σημείωση: Μόνο ένα μέλος αυτού του ιστολογίου μπορεί να αναρτήσει σχόλιο.